?　　工傷保險事關(guān)每一名職工，但很多人認(rèn)為“工傷”距離自己很遠(yuǎn)，甚至發(fā)生傷害后，毫無工傷認(rèn)定的意識。誠然，工傷認(rèn)定具有極強的專業(yè)性，不乏因看法不同而對簿公堂的案例，許多看似擦邊球的傷害案例，實則在工傷認(rèn)定中都有章可循。為了讓職工了解工傷保險，青島市人力資源和社會保障局在青島早報推出系列宣傳報道，通過對工傷認(rèn)定案例、工傷保險政策的講解，解答職工心中的疑惑。

　　第一部分

　　案例

　　記者采訪了解到，某紡織有限公司職工葉某下班后與工友一同到更衣室換衣服，在去更衣室的途中，葉某不慎摔傷右臂。事后葉某向紡織公司提出工傷認(rèn)定申請，紡織公司不承認(rèn)葉某是工傷。葉某認(rèn)為自己受傷應(yīng)認(rèn)定為工傷，便向當(dāng)?shù)毓J(rèn)定機構(gòu)提出申請，要求認(rèn)定為工傷。職工方申請工傷認(rèn)定的主要理由：葉某認(rèn)為受傷情形經(jīng)過符合《工傷保險條例》第十四條第二項規(guī)定“工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到的事故傷害”，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。用人單位認(rèn)為不是工傷的主要理由：非工作時間。葉某已經(jīng)下班，不在工作時間、工作崗位，不在其本人的工作范圍內(nèi)。個人行為受傷。葉某是個人過失行為所致，而不是履行工作職責(zé)中受傷。

　　專家表示，本次爭議的實質(zhì)是對《工傷保險條例》的理解和適用問題。通過對《工傷保險條例》第十四條第三項規(guī)定“工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害”條款的內(nèi)容，結(jié)合具體情況分析：葉某下班后與工友一同到更衣室換衣服，在去更衣室的途中，他不慎摔傷右臂。從描述的情形看，符合條例中 “工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作”的規(guī)定，與條例中“從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害”的實質(zhì)含義相符，所以其受到的傷害適用于 《工傷保險條例》第十四條第二項中的描述情形，被認(rèn)定為工傷。專家表示從工傷認(rèn)定三要素工作時間、工作場所、履行工作職責(zé)分析，本案葉某受傷屬于符合工作時間和工作場所的要求，屬于收尾性工作，與工作有連續(xù)性，屬于工作的范疇，因而被認(rèn)定為工傷。

　　第二部分

　　工傷保險待遇

　　我國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織的職工和個體工商戶的雇工，在發(fā)生工傷事故后，依照法律程序經(jīng)工傷認(rèn)定部門認(rèn)定為工傷的，均有依照《工傷保險條例》的規(guī)定享受工傷保險待遇的權(quán)利。

　　一般而言，凡按規(guī)定參加工傷保險的勞動者都有權(quán)享受《工傷保險條件》規(guī)定的工傷保險待遇，未參加工傷保險由用人單位參照《工傷保險條件》規(guī)定支付工傷保險待遇。這與養(yǎng)老等其他保險相比，條件寬大待遇優(yōu)厚，既沒有年齡、性別條件的限制，也不受繳費時間的限制。工傷保險待遇包括實物和現(xiàn)金兩種形式。一是實物形式，包括對傷殘人員的醫(yī)療服務(wù)、傷殘康復(fù)及事故預(yù)防等。二是現(xiàn)金形式，包括傷殘津貼、一次性傷殘補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金等。

　　（一）工傷職工的醫(yī)療待遇

　　1、職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。

　　2、工傷職工可以直接到我市的工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)進行康復(fù)性治療，所發(fā)生的符合規(guī)定的康復(fù)費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。

　　3、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家、省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。

　　4、醫(yī)療期間的生活費和交通住宿費。一是職工住院治療工傷期間的伙食補助費。目前，我市的標(biāo)準(zhǔn)按照住院自然天數(shù)每人每天補助20元。二是經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費用由工傷保險基金支付。目前我市的食宿費標(biāo)準(zhǔn)按每人每天200元的上限標(biāo)準(zhǔn)，憑合法票據(jù)據(jù)實報銷，最多不超過5日。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

　　（二）工傷職工在停工留薪期內(nèi)的待遇

　　1、停工留薪期：是指職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病后，需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的期限。停工留薪期由企業(yè)依據(jù)《山東省工傷職工停工留薪分類目錄》的相關(guān)條目確定。具體程序是：職工發(fā)生工傷經(jīng)搶救或治療后，診斷證明報送給所在單位，向單位申請停工留薪和工傷認(rèn)定，用人單位根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明，按照《山東省工傷職工停工留薪期分類目錄》，確定其停工留薪期限，并書面通知工傷職工本人。同時，向工傷認(rèn)定部門提出工傷認(rèn)定申請。

　　2、工傷職工在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照傷殘等級發(fā)給傷殘待遇。 “原工資福利待遇”中“工資”是指職工在因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前正常提供勞動情況下，前12個月的平均工資收入（含延長工作時間的勞動報酬）。其中，正常出勤不足12個月的，按實際月數(shù)計算。

　　（三）工傷傷殘待遇

　　1、一次性傷殘補助金：一次性傷殘補助金是指工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定達到一至十級的，由工傷保險基金按照勞動能力鑒定的傷殘等級一次性支付給工傷職工的補償金。2、傷殘津貼：是指工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定達到一至六級的，由工傷基金或用人單位依據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定按月支付職工的津貼。職工因工致殘被鑒定為1－4級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，由工傷保險基金依照標(biāo)準(zhǔn)按月支付傷殘津貼，并由用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險。職工因工致殘被鑒定為5－6級傷殘的，保留與用人單位的勞動關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位依照標(biāo)準(zhǔn)按月發(fā)給傷殘津貼，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足差額。在按月領(lǐng)取傷殘津貼期間，如用人單位在職職工增加工資，其傷殘津貼應(yīng)按本單位在職職工人均月增加工資額的70%或60%相應(yīng)增加。

　　3、一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。傷殘等級為5－6級的工傷職工，經(jīng)本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，或者傷殘等級為7－10級的工傷職工，勞動、聘用合同期滿終止，或者本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

　　4、生活護理費工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級并確認(rèn)需要生活護理的，可按月領(lǐng)取生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。

　　（四）職工因工死亡待遇

　　1、喪葬補助金：6個月的青島市上年度職工月平均工資。 2、供養(yǎng)親屬撫恤金：按工亡職工生前本人工資的一定比例每月計發(fā)，標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%。孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。 3、一次性工亡補助金：標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。

　　（五）工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇

　　1、喪失享受待遇條件的；2、拒不接受勞動能力鑒定的；3、拒絕治療的。

　　第三部分

　　工傷保險爭議

　　一、用人單位發(fā)生變化的，工傷責(zé)任由誰承擔(dān)？

　　用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的工傷保險責(zé)任；原用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，承繼單位應(yīng)當(dāng)?shù)疆?dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理工傷保險變更登記。用人單位實行承包經(jīng)營的，工傷保險責(zé)任由職工勞動關(guān)系所在單位承擔(dān)。企業(yè)破產(chǎn)的，在破產(chǎn)清算時依法撥付應(yīng)當(dāng)由單位支付的工傷保險待遇費用。

　　二、職工在借調(diào)期間發(fā)生工傷由誰負(fù)責(zé)？

　　職工被借調(diào)期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔(dān)工傷保險責(zé)任，但原用人單位與借調(diào)單位可以約定補償辦法。

　　三、職工被派遣出境工作的，工傷保險關(guān)系如何處理？

　　職工被派遣出境工作，依據(jù)前往國家或者地區(qū)的法律應(yīng)當(dāng)參加當(dāng)?shù)毓ｋU的，參加當(dāng)?shù)毓ｋU，其國內(nèi)工傷保險關(guān)系中止；不能參加當(dāng)?shù)毓ｋU的，其國內(nèi)工傷保險關(guān)系不中止。

　　四、職工再次發(fā)生工傷如何處理？

　　職工再次發(fā)生工傷，根據(jù)規(guī)定應(yīng)當(dāng)享受傷殘津貼的，按照新認(rèn)定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。

　　五、職工與用人單位因工傷待遇而發(fā)生爭議，應(yīng)如何處理？

　　職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關(guān)規(guī)定處理。

　　六、在哪些情況下，有關(guān)單位或者個人可以依法申請行政復(fù)議？是否可以不經(jīng)復(fù)議直接提起行政訴訟？

　　有下列情形之一的，有關(guān)單位和個人可以依法申請行政復(fù)議，也可以不經(jīng)復(fù)議，直接依法向人民法院提起行政訴訟。

　　（1）申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認(rèn)定申請不予受理的決定不服的；

　　（2）申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認(rèn)定結(jié)論不服的；

　　（3）用人單位對經(jīng)辦機構(gòu)確定的單位繳費費率不服的；

　　（4）簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)認(rèn)為經(jīng)辦機構(gòu)未履行有關(guān)協(xié)議或者規(guī)定的；

　　（5）工傷職工或者其近親屬對經(jīng)辦機構(gòu)核定的工傷保險待遇有異議的。

　　七、惡意騙取工傷保險基金的該如何處理？

　　用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)騙取工傷保險基金支出的，由社會保險行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　本版撰稿 記者 徐棟