?　　案例二、莊某訴某人壽保險(xiǎn)公司人身重大疾病險(xiǎn)糾紛案

　　案情：莊某與某人壽保險(xiǎn)公司訂立智勝人生保險(xiǎn)，并附加智勝重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同生效日為2012年6月4日，保險(xiǎn)期限終身，保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元。2012年10月，莊某在中國(guó)人民解放軍第四零一醫(yī)院診斷出患“主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤”，隨后住院治療并進(jìn)行腰下麻醉主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。同年11月，莊某出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)100965.82元。保險(xiǎn)合同條款第8.2條約定：“主動(dòng)脈手術(shù)指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)”。某人壽保險(xiǎn)公司據(jù)此主張莊某所患的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)公司僅對(duì)存在較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的開胸、開腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)莊某采取的微創(chuàng)手術(shù)不承擔(dān)賠償責(zé)任。另，莊某在投保提示書及投保申請(qǐng)確認(rèn)書中簽字確認(rèn)并書寫：“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書和投保提示書”，保險(xiǎn)公司擬證明已就責(zé)任免責(zé)條款對(duì)莊某盡了明確說(shuō)明義務(wù)。

　　處理：莊某訴至青島市市南區(qū)人民法院，市南法院一審駁回莊某的訴訟請(qǐng)求。莊某上訴后，二審經(jīng)保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心調(diào)解，某人壽保險(xiǎn)公司給付莊某6萬(wàn)元，雙方之間的保險(xiǎn)合同糾紛終結(jié)。

　　點(diǎn)評(píng)：本案爭(zhēng)議的主要焦點(diǎn)是莊某所患疾病及采取的手術(shù)方式是否屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償范圍。本案中，保險(xiǎn)條款已載明保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的疾病及手術(shù)方式，莊某在確認(rèn)書上簽字并確認(rèn)已知悉保險(xiǎn)條款，應(yīng)視為保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款已對(duì)莊某明確告知。莊某無(wú)證據(jù)證明所患疾病及手術(shù)方式屬于保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)公司理賠范圍，若要求保險(xiǎn)公司對(duì)條款約定之外的疾病及手術(shù)支付保險(xiǎn)金，就等于認(rèn)定保險(xiǎn)條款對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定無(wú)效，增加了保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。但另一方面，雖然保險(xiǎn)合同對(duì)“主動(dòng)脈手術(shù)”作出了要“開胸”的釋義，但是從此釋義看，主動(dòng)脈手術(shù)的目的是治療主動(dòng)脈疾病，而開胸手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)只是治療方法的不同，是否需要開胸，應(yīng)該由醫(yī)生根據(jù)病人的病況及醫(yī)療技術(shù)水平確定。如果僅以治療方式不同來(lái)鑒別疾病的重大程度，有違雙方訂立合同的目的，尤其是違背被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同的合理期待，亦不能適應(yīng)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展水平。本案通過(guò)調(diào)解方式結(jié)案，有效地化解了雙方的矛盾糾紛，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司的利益平衡。

　　案例三、郝某訴某人壽保險(xiǎn)股份公司人身重大疾病保險(xiǎn)糾紛案

　　案情：2012年3月15日，郝某與某人壽保險(xiǎn)公司簽訂了重大疾病保險(xiǎn)合同，合同自2012年3月17日生效，交費(fèi)期間30年，基本保險(xiǎn)金額100,000元，保險(xiǎn)費(fèi)每年3970元。合同約定在合同保險(xiǎn)期內(nèi)，郝某于本合同生效之日起一年后，由某人壽保險(xiǎn)公司認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾病，該保險(xiǎn)公司按合同基本保險(xiǎn)金額*（1+3％*保單經(jīng)過(guò)整年度）給付重大疾病保險(xiǎn)金。合同另對(duì)重大疾病作了約定。其后，郝某向某人壽保險(xiǎn)公司交納了第一年保險(xiǎn)費(fèi)4025元及第二年的保險(xiǎn)費(fèi)。2013年8月23日，郝某經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院確診為乳腺惡性腫瘤并作了左乳切除手術(shù)。郝某在手術(shù)后及時(shí)通知了保險(xiǎn)公司，于2013年9月向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)并提交了證據(jù)材料。保險(xiǎn)公司于2013年10月以“故意不如實(shí)告知”為由作出“不予給付該合同項(xiàng)下對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)金，解除保單項(xiàng)下所有合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)”的理賠決定，書面通知郝某。郝某認(rèn)為其在2012年3月15日與保險(xiǎn)公司簽訂重大疾病保險(xiǎn)合同之前，沒(méi)有感覺到乳房有不適癥狀，也未到醫(yī)院做過(guò)乳腺檢查，不存在故意不如實(shí)告知的行為，況且保險(xiǎn)公司在要求郝某入保時(shí)既未告知也未要求對(duì)乳腺進(jìn)行儀器檢查。郝某在投保一年后到醫(yī)院體檢時(shí)也未檢查出有惡性腫瘤的重大疾病。保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查郝某過(guò)往病史發(fā)現(xiàn)投保前醫(yī)囑中已有“疑似乳腺重大疾病，建議進(jìn)一步檢查”的敘述，認(rèn)為郝某存在故意不如實(shí)告知的情形。

　　處理：郝某訴至青島市市南區(qū)人民法院，一審開庭前，經(jīng)保險(xiǎn)糾紛調(diào)解中心調(diào)解，雙方達(dá)成協(xié)議：某人壽保險(xiǎn)公司給付郝某人民幣7.5萬(wàn)元。

　　點(diǎn)評(píng)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。《景高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋》（二）第六條規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。同時(shí)，該解釋第三條第二款規(guī)定：保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人的代理人代為填寫保險(xiǎn)單證后經(jīng)投保人簽字或者蓋章確認(rèn)的，代為填寫的內(nèi)容視為投保人的真實(shí)意思表示。但有證據(jù)證明保險(xiǎn)人或者保險(xiǎn)人的代理人存在保險(xiǎn)法第一百一十六條、第一百三十一條相關(guān)規(guī)定情形的除外。根據(jù)上述規(guī)定，保險(xiǎn)人通常提交經(jīng)投保人簽字確認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)表來(lái)證明其已經(jīng)進(jìn)行詢問(wèn)以及詢問(wèn)的具體內(nèi)容，并以風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)表上投保人回答的內(nèi)容作為投保人告知的情況。一般來(lái)說(shuō)，只要投保人在風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)表上簽字確認(rèn)，不管相關(guān)內(nèi)容是其自己填寫還是由他人代為填寫，都應(yīng)視為保險(xiǎn)人已經(jīng)進(jìn)行詢問(wèn)、相關(guān)回答內(nèi)容是其真實(shí)意思表示，除非投保人能夠提交其他證據(jù)來(lái)推翻該認(rèn)定。目前，保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)存在的突出問(wèn)題是，有的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在辦理業(yè)務(wù)時(shí)并未向投保人進(jìn)行詢問(wèn)，投保人也未實(shí)際閱讀及回答風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)表的相關(guān)問(wèn)題，而是由業(yè)務(wù)員代投保人填寫相關(guān)內(nèi)容，投保人只是在風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)表的尾部簽字確認(rèn)。這種做法嚴(yán)重?fù)p害了投保人的知情權(quán)，亦有違保險(xiǎn)從業(yè)人員的職業(yè)道德。對(duì)此，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格履行業(yè)務(wù)操作規(guī)則，切實(shí)向投保人進(jìn)行詢問(wèn)；投保人亦應(yīng)認(rèn)真閱讀并如實(shí)填寫風(fēng)險(xiǎn)詢問(wèn)表，避免盲目草率地簽字確認(rèn)，增強(qiáng)自我保護(hù)的權(quán)利意識(shí)，以便保障各方權(quán)益，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。