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制圖/徐國以
半島記者 李珍
“買的時候有一萬個理由讓你買,拒賠的時候也有一萬個理由”。近日,一家國內(nèi)知名門戶網(wǎng)站所做的保險(xiǎn)調(diào)查中網(wǎng)友對商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)的吐槽刷了屏。我國的保險(xiǎn)業(yè)近年來發(fā)展迅猛,據(jù)2016年最新統(tǒng)計(jì),保費(fèi)收入連續(xù)三年大增。但耀眼的數(shù)據(jù)背后,保險(xiǎn)業(yè)也存在粗放發(fā)展的問題。保險(xiǎn)代理人數(shù)量激增帶來了保費(fèi)的不斷上漲,然而服務(wù)跟不上、理賠難、拒賠官司激增也成為保險(xiǎn)業(yè)廣受詬病的問題所在。在法院受理的保險(xiǎn)合同糾紛中,保險(xiǎn)公司的勝訴比率較低。業(yè)內(nèi)人士表示,商業(yè)保險(xiǎn)公司的本質(zhì)是追逐利潤,因此在有些做法上有不規(guī)范之處,而消費(fèi)者在買保險(xiǎn)時一定要擦亮雙眼,謹(jǐn)慎對待合同,一旦遇到拒賠,要據(jù)理力爭,盡量爭取自己的權(quán)益。
■案例一
修車費(fèi)高于市值遭拒賠 去年4月份,市民倪先生在永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司為自己的愛車購買了車輛損失險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)、機(jī)車輛損失險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為67900元。
2015年10月31日19時10分,倪先生的朋友閻先生開他的車與橋頭發(fā)生碰撞,致使車輛損壞。經(jīng)青島市公安局交通警察支隊(duì)李滄大隊(duì)認(rèn)定,閻先生承擔(dān)事故全部責(zé)任。倪先生在得知事故后報(bào)警的同時也通知了保險(xiǎn)公司。
由于車輛損毀嚴(yán)重,倪先生修車花了39000多元,加上評估費(fèi)一共是4萬余元,可他沒想到,找保險(xiǎn)公司理賠時卻遭遇了拒賠。保險(xiǎn)公司給出的理由是定損的價格過高,理賠車輛現(xiàn)在的實(shí)際價值只有33000元,而索賠金額已經(jīng)高于汽車本身的價值。多次協(xié)商未果,倪先生隨即將該保險(xiǎn)公司起訴到法院。
李滄法院審理認(rèn)為,倪先生向保險(xiǎn)公司投保機(jī)動車損失險(xiǎn)、不計(jì)免賠特約險(xiǎn)等險(xiǎn)種,保險(xiǎn)合同依法成立并有效,對雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。原被告爭議的焦點(diǎn)問題是被告應(yīng)當(dāng)賠付原告保險(xiǎn)金的數(shù)額。
法院依法確認(rèn)保險(xiǎn)車輛損失為39435元。據(jù)合同條款中規(guī)定,車輛損失的計(jì)算方式為:車輛出廠日期為2009年3月6日,新車購置價為67900元,事故發(fā)生日期為2015年10月31日,至事故發(fā)生時折舊79個月,月折舊率為0.6%,事故發(fā)生時被保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價值系35715.4元。原告主張的車輛損失超過該車實(shí)際價值,李滄法院認(rèn)為應(yīng)按照保險(xiǎn)車輛實(shí)際價值35715.4元來確定保險(xiǎn)賠償金額。李滄法院一審判決永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司賠付倪先生保險(xiǎn)金人民幣35715.4元。認(rèn)證費(fèi)人民幣1000元。
■案例二
新農(nóng)合報(bào)銷,保險(xiǎn)不賠了 2013年5月,平度市蓼蘭鎮(zhèn)后宅家村民委員會為包括張女士在內(nèi)的二十多人投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn),醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)金額為10000元,賠付的方法為醫(yī)療費(fèi)超過10000元按醫(yī)療費(fèi)10000元賠付,未超過10000元在實(shí)際花費(fèi)的數(shù)額內(nèi)減100元,按90%賠償。保險(xiǎn)期間為一年,受益人為張女士。
2013年9月8日,張女士因從事家務(wù)不慎從梯子上摔下,腰部受傷,經(jīng)平度市人民醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折入院治療9天,花醫(yī)療費(fèi)37859元,張女士在平度市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷15815元。
事發(fā)后,家人拿著保險(xiǎn)合同和病例等材料找投保的平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司理賠時卻遭到了拒賠。理由是:張女士的合理醫(yī)療費(fèi)已由農(nóng)村合作醫(yī)療全部賠償,被告不應(yīng)再承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。張女士只好將該保險(xiǎn)公司告上法庭。
平度法院認(rèn)為,當(dāng)事人之間簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效,被告承擔(dān)給付責(zé)任的性質(zhì)應(yīng)為費(fèi)用報(bào)銷型,不是原告主張的定額給付型。被告應(yīng)在原告實(shí)際花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的范圍內(nèi)扣除原告自費(fèi)應(yīng)付部分14966.17元和原告在平度市農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心報(bào)銷的15815.02元,被告應(yīng)向原告賠償7707.89元。據(jù)此,平度法院判決平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司賠償原告張女士經(jīng)濟(jì)損失7707.89元。
宣判后,保險(xiǎn)公司不服,上訴至市中院,要求撤銷原判,駁回被上訴人訴訟請求。市中院審理后認(rèn)為上訴理由不成立,駁回上訴,維持原判。
■案例三
隱瞞病情,拒賠還不退費(fèi) 2011年9月,市民黃女士在太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司投保了重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額為6萬元,保險(xiǎn)期間為終身。
2012年7月,黃女士突發(fā)疾病住院,經(jīng)診斷為“腦出血并破入腦室；高血壓”,住院17天。黃女士出院后要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同賠付6萬元。保險(xiǎn)公司給出的答復(fù)是,因黃女士隱瞞了其2011年4月28日患冠心病住院的事實(shí),屬于故意不履行如實(shí)告知義務(wù),該保險(xiǎn)公司于2013年4月1日通知黃女士解除了保險(xiǎn)合同,對保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,并不退還保費(fèi)。雙方協(xié)商不成,黃女士將保險(xiǎn)公司告上法庭。
即墨法院審理查明,2011年9月9日,原告與被告簽訂了金享人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)和附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)期間自2011年9月10日起至終身,投保份額6份,每份基本保險(xiǎn)金額1萬元。附加金享人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款約定,黃女士在保險(xiǎn)合同生效之日起180天后,被確診初次發(fā)生本附加險(xiǎn)合同約定的重大疾病(含腦出血),保險(xiǎn)人按照有效保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,主險(xiǎn)合同和附加險(xiǎn)合同終止。
即墨法院認(rèn)為,保險(xiǎn)公司以黃女士未盡如實(shí)告知義務(wù)為由于2013年4月1日通知解除保險(xiǎn)合同,符合保險(xiǎn)法規(guī)定和保險(xiǎn)條款的約定,但法院同時認(rèn)為,冠心病(或支氣管肺炎)與腦出血并破入腦室之間不存在必然的因果關(guān)系,保險(xiǎn)公司因此拒賠法院不支持。一審判決保險(xiǎn)公司支付原告黃女士重大疾病保險(xiǎn)金6萬元。
■揭秘 買時把你捧上天,賠時玩失蹤 9月28日,某知名網(wǎng)站發(fā)出了一篇關(guān)于是否要購買商業(yè)保險(xiǎn)的帖子,在投票中,贊成購買的占多數(shù),但在評論區(qū),對保險(xiǎn)公司服務(wù)的吐槽卻占了主流。
“買保險(xiǎn)的時候,業(yè)務(wù)員態(tài)度非常好,把你捧上天,一旦要理賠,業(yè)務(wù)員直接找不到了,整個過程把人當(dāng)成詐騙犯各種審查各種跑斷腿。”網(wǎng)友徐潔兒的說法得到了多數(shù)網(wǎng)友的認(rèn)可,大家吐槽的焦點(diǎn)也集中在理賠難上。“買個保險(xiǎn),合同十幾頁,一般人都不會仔細(xì)看,這樣就很容易掉進(jìn)拒賠的陷阱。”
在網(wǎng)友的吐槽中,保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人員素質(zhì)良莠不齊、流動頻繁、服務(wù)差、霸王條款隱性條款多、投保容易理賠難、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員“銷售誤導(dǎo)”等問題紛紛浮出水面。其中銷售誤導(dǎo)造成的后果就是,在推銷時,業(yè)務(wù)員說得很好,導(dǎo)致很多客戶在簽訂合同時不看或者一些條款看不懂,最終出現(xiàn)理賠問題,甚至遭遇拒賠。
網(wǎng)友“業(yè)界良心”發(fā)帖稱:“我自己也在保險(xiǎn)公司做過一年,談?wù)剛€人的感受。首先我覺得保險(xiǎn)不是一件壞事,但是,現(xiàn)在國內(nèi)的保險(xiǎn)行業(yè)的確是太不完善了,這個不完善不是保險(xiǎn)本身,而是這個推行的制度。保險(xiǎn)員在公司里面學(xué)得最多的,不是怎么去把保險(xiǎn)本身了解清楚,而是怎么把保險(xiǎn)推銷給客戶,保險(xiǎn)員也不管賣出去的東西是不是真是客戶最需要的,當(dāng)然也不是全部保險(xiǎn)員都這樣,但大部分絕對都是這樣。另外保險(xiǎn)還有一點(diǎn),也是讓大家唾罵的,就是推銷的時候,幾乎什么都不用檢查,你簽字付款就行了,但出了問題理賠的時候,不讓你來回折騰個三五遍你休想拿到錢,而且還有一些限制,比如出了問題,三天之內(nèi)一定要打給保險(xiǎn)公司,要是你太忙搞忘了,過了三天,那對不起,沒有了……”
在青島某保險(xiǎn)公司做過保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的劉女士表示,自己40多歲了,做保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員不限制年齡和學(xué)歷也不看工作經(jīng)歷,只要有一定的人脈就可以做。“說實(shí)話,推廣保險(xiǎn)也不是很容易,需要一遍一遍地聯(lián)系客戶,簽合同的時候,詳細(xì)條款我自己都看不太明白。”
另一位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士張先生表示,現(xiàn)在保險(xiǎn)業(yè)的運(yùn)作模式就是大量招募業(yè)務(wù)員去推廣,業(yè)務(wù)員的收入主要靠提成,要想多賺錢只能想盡辦法去推銷,至于后期如何理賠,公司會處理。
對此,網(wǎng)友ppz表示“保險(xiǎn)業(yè)要發(fā)展要從提高服務(wù)水平上下功夫,尤其是在保險(xiǎn)理賠的細(xì)節(jié)上,而不是只簽了保險(xiǎn)合同,目的就達(dá)到了,這也是中國的投保人面對理賠發(fā)怵的主要原因。”
對于近幾年國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和存在的問題,對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授王國軍分析認(rèn)為,自2014年以來,受到新的保險(xiǎn)業(yè)“國十條”等政策的支持,各地保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展速度非常快。社會對保險(xiǎn)市場的認(rèn)可度在逐漸提高,尤其是這幾年保險(xiǎn)監(jiān)管部門對保險(xiǎn)消費(fèi)者的保護(hù)力度也在逐漸加大,并且還建立起了一套系統(tǒng)化、政策化的保護(hù)機(jī)制,所以保險(xiǎn)行業(yè)的聲譽(yù)也在日益提高。一些保險(xiǎn)業(yè)不斷提高自己的能力,為老百姓提供更多的服務(wù)。在這個過程當(dāng)中,保險(xiǎn)業(yè)的服務(wù)、產(chǎn)品都在變好,所以它的增長速度自然就會提高。
但在快速增長的成績背后,保險(xiǎn)業(yè)也有隱憂。例如保險(xiǎn)個人代理人數(shù)量增長過快,在個人代理人考試被取消之后,大量的代理人進(jìn)入市場,增長速度非常快。代理人增長速度的大幅提高可能會在一定程度上推動保費(fèi)上漲,但是效果卻并不理想。因?yàn)槿绻砣说馁|(zhì)量良莠不齊,但數(shù)量卻急劇增加,行業(yè)聲譽(yù)就會面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。
