?　　國務院辦公廳日前印發 《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（以下簡稱 《意見》）。

　　《意見》要求，把深化公立醫院改革作為保障和改善民生的重要舉措，全面推開縣級公立醫院綜合改革。將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，堅持保基本、強基層、建機制，更加注重改革的系統性、整體性和協同性，統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，著力解決群眾看病就醫問題。加強分類指導，下放相關權限，給予政策支持。

　　《意見》明確，2015年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫院破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。2017年，現代醫院管理制度基本建立，縣域醫療衛生服務體系進一步完善，縣級公立醫院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現大病不出縣，努力讓群眾就地就醫。

　　《意見》提出9方面31條改革任務：一是優化縣域醫療資源配置。明確縣級公立醫院功能定位、床位規模、建設標準和設備配置標準，落實支持和引導社會資本辦醫政策。二是改革管理體制。建立統一高效、權責一致的政府辦醫體制，落實縣級公立醫院獨立法人地位和經營管理自主權，建立科學的績效考核制度，健全內部管理制度。三是建立縣級公立醫院運行新機制。破除以藥補醫機制，理順醫療服務價格，落實政府投入責任。四是完善藥品供應保障制度。降低藥品和高值醫用耗材費用，加強藥品配送管理和藥品采購全過程監管。五是改革醫保支付制度。深化醫保支付方式改革，充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。六是建立符合行業特點的人事薪酬制度。完善編制管理辦法和醫務人員評價制度。七是加強縣級公立醫院能力建設和信息化建設。八是加強上下聯動。推動醫療資源集約化配置，建立上下聯動的分工協作機制，推動建立分級診療制度。九是強化服務監管。嚴格控制醫藥費用不合理增長。 據新華社

　　解讀

　　就地能看病大病不出縣

　　中國政府網8日發布的國務院辦公廳 《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》提出：2015年，在全國所有縣（市）的縣級公立醫院破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。2017年，現代醫院管理制度基本建立，縣域醫療衛生服務體系進一步完善，縣級公立醫院看大病、解難癥水平明顯提升，基本實現大病不出縣，努力讓群眾就地就醫。

　　拿藥“開刀”：打掉藥價虛高

　　針對飽受詬病的以藥補醫問題，文件提出“所有縣級公立醫院推進醫藥分開”；“縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道”；“醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府補助，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔”等。北京大學醫學部主任助理、公共衛生學院教授吳明認為，文件拿藥“開刀”，這點抓得很準。首先要打掉藥價虛高，打掉以后，用這部分錢通過調整醫療服務價格等方式去激勵醫務人員，調動醫務人員的積極性，而患者用更低的價格享受藥品服務，最終使百姓受益。破除以藥補醫的成功標志應該是藥品的虛高空間被擠掉，醫院收入結構有所調整，不再以藥品、耗材作為主要收入。

　　“破除以藥補醫是醫改的核心問題，由來已久，不能回避和等待。這個問題不解決，改革就難以取得效果。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，文件提出要 “完善藥品供應保障制度”，可以說是醫改 “補上了很重要的一課”。此外，文件還提出要理順價格體系，落實政府責任，這也是摸到了公立醫院改革的脈絡，改革的邏輯、次序也更清晰。

　　分級診療：提升基層服務

　　大醫院人滿為患，基層醫院無人問津的惡性循環一直難以破解。這次出臺的文件提出提升縣級公立醫院服務能力，推動醫療資源集約化配置，建立上下聯動的分工協作機制，推動建立分級診療制度等措施，在不少專家看來是一個“亮點”。

　　“分級診療是醫改新的戰略布局。”王虎峰說，過去我們把分級診療看成是一項措施，現在認識到分級診療是一個整體的新的醫療服務體系的調整，這說明我國的醫改正在不斷深化、總結、摸索規律。

　　吳明認為，分級診療問題不解決，病人都去大醫院，無疑會增加百姓看病的直接費用和間接費用（交通費、住宿費等），還會導致醫保支出增高，加劇大醫院的“假性”資源短缺和病人“看病難、看病貴”。同時，病人越往大醫院跑，基層衛生機構的醫療服務能力就會越發下降，醫生找不到自身價值，影響到基層隊伍的穩定和對人才的吸引力。因此，通過分級診療可以帶動整個醫療體系的變化，減少目前大醫院對基層衛生機構骨干和患者的“虹吸”現象。

　　綜合改革：激發基層活力

　　文件提出的 “深化綜合改革”也是一大亮點。吳明說，過去講加強基層服務體系建設，大家理解得更偏向硬件建設。這次綜合改革中的第一條就是“調動積極性”，調動基層醫生看病人的積極性，調動起來以后不僅能留住病人，醫生也可以體現其自身價值。

　　王虎峰指出，以往公立醫院改革的目標一直在提“維護公益性”，主要是說要發揮好的功能，讓患者受益。但同時還應看到，作為醫療服務主體的醫生的利益。如果僅僅強調維護患者利益，醫生積極性調動不夠的話，很難發揮他們的主動性、積極性和創造性，醫改也就很難推進，這次文件提出“堅持公立醫院公益性的基本定位，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，充分發揮市場機制作用，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制”，這樣的說法體現了供需雙方并重。既要關照好患者利益，又要充分考慮到醫療服務者的積極性，保障他們的合法權益；還要考慮實際國情，讓公立醫院改革能持續健康發展。

　　記者注意到，2009年醫改方案出臺時只有原則性的一句話“調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性”，而這次出臺的文件明確提出要建立符合行業特點的人事薪酬制度。 據新華社

　　落地

　　島城23家醫院已推行醫改

　　我市前年就啟動了綜合改革試點建立起科學的補償機制

　　記者從市衛生計生委獲悉，我市目前已經有23家縣級醫院實行了醫改。醫改實施后取消了藥品加成，市民看病得到實惠。醫改以破除“以藥補醫”為突破口，建立起科學的補償機制，并同步推進法人治理結構、醫保支付方式、醫務人員薪酬制度等綜合改革。

　　按照全省統一部署，前年2月1日起，我市在青西新區、即墨市8家政府辦的公立醫院啟動了以“取消藥品加成”為關鍵環節的綜合改革試點工作，通過同步推進醫療服務價格、支付制度、人事分配改革等改革措施，試點醫院醫藥費用不合理增長現象得到遏制，當年2-11月份，試點醫院藥占比下降5.5%，門診患者次均費用下降8%，醫藥總費用同比增幅減少12%，到前年底時為群眾節省醫藥費用近2億元。

　　即墨、青西新區的8家縣級公立醫院成為試點醫院，自2013年2月1日起，正式取消藥品加成，同時上調了住院診查費、護理費、床位費和手術費等共795項價格。醫改實行后，很大的一個亮點就是取消了以藥補醫，市民看病買藥很便宜。這樣就容易造成醫院收入的減少，因此參與醫改的醫院增加了財政投入和適當調高服務收費，但不增加患者看病的負擔。

　　如今，醫改的縣級醫院已經有23家。

　　據參與醫改的膠州市人民醫院急診室醫生介紹，他們把原先醫院里加價15%的200多種藥物全部進行了價格更換。記者從膠州市衛生部門獲悉，目前當地的膠州市人民醫院、膠州市婦幼保健院、第三人民醫院和心理康復醫院以及膠州市內各鄉鎮醫院全部實行了“零差價”售藥。今后，他們還會不定期地去這些醫院進行抽查。

　　根據醫改實施意見，縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策（中草藥、中藥飲片除外）。試點期間，對醫院因取消藥品加成所減少收入的20%部分，政府補償不低于10%，其余部分通過醫院加強核算、節約成本解決。

　　鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。縣級公立醫院基本藥物與常用藥品銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低于80%。

　　記者 王磊江

　　 [編輯: 李敏娜]