從明年1月1日起，青島城鎮(zhèn)18歲以下的少年兒童，也可以簽約社區(qū)門診；一直和生育險(xiǎn)無緣的自由職業(yè)者，明年起將可享受一定的生育保險(xiǎn)待遇，但因?yàn)椴恍枰~外繳費(fèi)，所享受的待遇將會(huì)比參保職工遜色不少……隨著《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的正式發(fā)布，青島810萬城鄉(xiāng)居民有了統(tǒng)一的醫(yī)保參保辦法和享受待遇政策，隨著新政的發(fā)布，城鄉(xiāng)居民有四大醫(yī)保空白將被填補(bǔ)。

　　填補(bǔ)空白 1 城鎮(zhèn)少年兒童能社區(qū)簽約

　　【現(xiàn)狀】孩子看小病，社區(qū)不報(bào)

　　“我和我們家附近的社區(qū)醫(yī)院簽了約，平常感冒、肚子疼的，就去社區(qū)醫(yī)院開個(gè)藥，打個(gè)針，能報(bào)銷不少，可是家里孩子也有社保卡，卻不能簽約，也沒有適合小孩子的藥。”家住錯(cuò)埠嶺小區(qū)的韓女士告訴記者。

　　據(jù)青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)劉林瑞介紹，在青島原有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度覆蓋退休和在職人員，以及參加了青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民、重度殘疾人員以及非從業(yè)人員和大學(xué)生，但就是未覆蓋學(xué)生兒童。

　　【改進(jìn)】社區(qū)醫(yī)院也將服務(wù)兒童

　　而新的醫(yī)保辦法，則對(duì)現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了統(tǒng)一和完善，將城鎮(zhèn)少年兒童納入進(jìn)來。與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約后，參加職工醫(yī)保的參保人，在社區(qū)醫(yī)院打針拿藥，費(fèi)用可以報(bào)銷60% ，一年最高可以報(bào)銷1120元；參加居民醫(yī)保的參保人，如果是按照一檔繳費(fèi) ，每年繳 350元的，可報(bào)銷50% ，每年最高報(bào)銷720元，按二檔每年繳費(fèi)110元的成年居民以及少年兒童，報(bào)銷比例為40%，一年最高可以報(bào)300元。

　　“因?yàn)樵壬倌陜和荒芎灱s社區(qū)，所以很多社區(qū)醫(yī)院可能沒有面向兒童的醫(yī)療服務(wù)。”市社保局相關(guān)工作人員表示，醫(yī)保新政明年起實(shí)施，社區(qū)醫(yī)院也會(huì)相應(yīng)根據(jù)政策調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，這一政策給家長(zhǎng)和孩子提供了一個(gè)選擇的可能。

　　填補(bǔ)空白 2 自由職業(yè)者也享生育險(xiǎn)

　　【現(xiàn)狀】無單位生孩子自費(fèi)

　　自己開了個(gè)淘寶小店的朱小姐，每個(gè)月自己要繳660多元的保險(xiǎn)費(fèi)。“這個(gè)保險(xiǎn)費(fèi)每年都漲，去年還不太到600元，今年又漲了。”朱小姐說，原來在公司上班時(shí)，公司給投的是職工保險(xiǎn)，辭職后就只能按照靈活就業(yè)人員投保，雖然每個(gè)月繳的錢看起來也不少，但是這個(gè)費(fèi)用只包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，并不包含生育保險(xiǎn)，“我結(jié)婚生孩子，錢都得自己拿啊。”

　　據(jù)悉，根據(jù)青島目前的政策，生育保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按照在職職工總額為基數(shù)按比例繳費(fèi)，而沒有單位幫著繳費(fèi)的自由職業(yè)者，就不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，也無法享受生育保險(xiǎn)待遇。

　　【改進(jìn)】分娩住院費(fèi)能報(bào)了

　　而新的醫(yī)保辦法，將靈活就業(yè)人員在定點(diǎn)醫(yī)院符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，納入了醫(yī)保支付范圍，也就是說，靈活就業(yè)人員，以后也能享受到生育費(fèi)用報(bào)銷的待遇了。

　　市社保局有關(guān)工作人員表示，靈活就業(yè)人員并不會(huì)因?yàn)橄硎苌U(xiǎn)待遇而增加繳費(fèi)，靈活就業(yè)人員仍按照個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納醫(yī)療險(xiǎn)。因?yàn)殪`活就業(yè)人員沒有為生育險(xiǎn)額外繳費(fèi)，她們享受到的生育險(xiǎn)待遇也將不同于參加職工險(xiǎn)的參保人。

　　“職工險(xiǎn)參保人所享受到的生育保險(xiǎn)政策包括三部分，那就是生育津貼、產(chǎn)前檢查費(fèi)用以及住院分娩的醫(yī)療費(fèi)。”市社保局工作人員介紹說，對(duì)于參保的自由職業(yè)者來說，生育津貼和產(chǎn)前檢查費(fèi)用都是沒有的，住院分娩醫(yī)療費(fèi)會(huì)報(bào)銷一部分，但報(bào)銷比例也要比職工的低。

　　除自由職業(yè)者外，新醫(yī)保政策出臺(tái)前，城鎮(zhèn)居民也沒有生育醫(yī)療待遇的制度安排，新農(nóng)合僅在部分區(qū)市有生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇，城鎮(zhèn)居民險(xiǎn)和新農(nóng)合合并為居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)院符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，也納入了醫(yī)保支付范圍。

　　填補(bǔ)空白 3 農(nóng)村參保者也能用特藥特材

　　【現(xiàn)狀】若無救助用不起特藥

　　2012年7月，青島市特藥特材救助啟動(dòng)。經(jīng)過談判降價(jià)，青島市已經(jīng)有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助，根據(jù)協(xié)議約定，這些合作公司將就這些特藥、特材品種提供國(guó)內(nèi)最優(yōu)惠經(jīng)濟(jì)待遇，每年可為本市節(jié)省救助基金支出費(fèi)用至少一千余萬元。

　　“像赫賽汀對(duì)于乳腺癌的治療就很有效，但是一年的花費(fèi)大概要到五六十萬元。”社保局一位工作人員表示，這些特藥都有特效，但價(jià)格很高，普通家庭很難承受。而有了特藥救助后，符合條件的參保患者使用這些藥品，按最高費(fèi)用限額內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的70%給予救助。

　　特藥特材中的1種耗材為DBS刺激器，相當(dāng)于大腦起搏器，對(duì)于帕金森病的治療比較有效。原本價(jià)值高達(dá)二十余萬元的腦起搏器植入手術(shù)耗材，符合條件的參保患者僅需支付四萬元左右就可使用，即便再加上三萬元左右的手術(shù)費(fèi)用，成本也大大下降。目前，已經(jīng)有46名符合條件的參保患者做了腦起搏器手術(shù)。

　　【改進(jìn)】新農(nóng)合參保人也能享

　　新醫(yī)保政策出臺(tái)之前，青島市的特藥特材救助政策只有城鎮(zhèn)職工和居民可以享受，427萬新農(nóng)合參保人不能享受，2015年新的醫(yī)保制度實(shí)施后，城鄉(xiāng)全體參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一按70%報(bào)銷。

　　市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，青島市特藥特材的談判一直沒有停下來，今后還會(huì)有新的特藥特材補(bǔ)充進(jìn)來，對(duì)化解因病致貧、因病返貧問題將發(fā)揮重要作用，特別對(duì)廣大原新農(nóng)合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。

　　填補(bǔ)空白 4 農(nóng)村老人可享長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理

　　【現(xiàn)狀】覆蓋城鎮(zhèn)職工和居民

　　市民楊女士65歲的母親，20多年前就查出糖尿病和高血壓，又因突發(fā)腦中風(fēng)住進(jìn)醫(yī)院，身體左邊偏癱，失去自理能力，住院20多天就花了一萬多元，住到一家有醫(yī)療專護(hù)的三級(jí)醫(yī)院后，每天有專門的護(hù)士負(fù)責(zé)照顧，交了1000元的住院押金。對(duì)于楊女士來說，有了這樣的醫(yī)療專護(hù)，不僅減輕了家里的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也讓她能正常上班，經(jīng)常到醫(yī)院看看母親就行。

　　市社保局副局長(zhǎng)劉林瑞表示，目前青島每100人中就有將近19位老人，很快就會(huì)到20%，老齡化問題日益嚴(yán)峻，尤其是失能、半失能老人的治療、照顧，更是一個(gè)問題，對(duì)于那些常年受慢性病困擾的老人來說，護(hù)理的需求比醫(yī)療的需求更要迫切。

　　青島市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，但農(nóng)村居民尚無制度安排。

　　青島市目前的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理制度分專護(hù)、老護(hù)和家護(hù)三部分。其中，專護(hù)對(duì)醫(yī)療的需求比較高，青島目前共有13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有專護(hù)資格。以下六種病人可以申請(qǐng)?jiān)谟嘘P(guān)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)：因病情需長(zhǎng)期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的；需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；其他術(shù)后仍需長(zhǎng)期住院維持支持治療的；經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療專護(hù)的情況。

　　【改進(jìn)】將面向農(nóng)村居民

　　符合標(biāo)準(zhǔn)的參保患者在定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)可報(bào)銷90%。

　　除10家醫(yī)院可以進(jìn)行醫(yī)療專護(hù)外，因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活無法自理，需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保人可以申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理；因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，常年臥床，生活無法自理，病情發(fā)生變化，需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。

　　新的醫(yī)改政策實(shí)施后，這一原本只面向城鎮(zhèn)老人的政策，也將面向農(nóng)村老人實(shí)施。《辦法》規(guī)定城鄉(xiāng)參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長(zhǎng)期護(hù)理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評(píng)估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。具體實(shí)施辦法有關(guān)部門將另行規(guī)定。

　　“農(nóng)村的現(xiàn)狀和城市不同，具體的政策也會(huì)有所不同。”市社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前在廣大農(nóng)村，尚沒有城市里這么多的醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，且很多農(nóng)村老人在經(jīng)濟(jì)上也并不富裕，要針對(duì)他們的具體情況制定長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理方案。

　　記者 劉雪蓮

（來源：半島網(wǎng)-半島都市報(bào)）