齊魯晚報濟南4月17日訊(記者尹明亮 實習生劉鵬) 今年3月份，我省公布《關于開展居民大病保險工作的意見》，將大病保險在城鄉(xiāng)居民中全面推開。17日，記者從山東省居民大病保險政策新聞發(fā)布會上了解到，《2014年山東省居民大病保險工作實施方案》已經(jīng)印發(fā)，根據(jù)醫(yī)療費用額度報銷的辦法，今年1月1日以來發(fā)生的居民大病醫(yī)療費用都可以獲得補償。

　　據(jù)介紹，我省居民基本醫(yī)療保險大病保險由商業(yè)保險機構承辦，分別是中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山東省分公司、中國人壽保險股份有限公司山東省分公司。居民大病保險籌資標準為每人35元，其中32元從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，其余3元由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)政府負擔，參保居民本人不需再另行繳納保險金。

　　在補償標準方面，與以往新農(nóng)合大病保險起付標準8000元不同的是，2014年我省居民大病保險起付標準為1萬元，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以下的部分不給予補償。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費1萬元以上10萬元(含10萬元)以下部分給予50%的補償，10萬元以上部分給予60%的補償，個人年最高補償限額為20萬元。

　　作為從新農(nóng)合大病保險到居民大病保險的過渡，對原新農(nóng)合大病保險所確定的20類重大疾病，今年將單獨給予補償，而且原先不享大病保險的城鎮(zhèn)居民今年患這20類疾病后也可按同樣的標準報銷，報銷辦法為個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)的部分，給予73%的補償，1萬元以下的部分給予17%的補償。患20類重大疾病以外的其他疾病發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法給予補償。但從2015年起，按病種報銷的辦法將不再實施，全部實行按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法及標準進行。

　　根據(jù)實施方案，我省從今年4月1日起，全面實施居民大病保險制度，2014年1月1日以來發(fā)生的居民大病醫(yī)療費用都可以獲得補償。省人社廳工作人員介紹，目前全省各市居民醫(yī)保經(jīng)辦機構都已經(jīng)開始接受居民的報銷材料，全省已有962人次獲得了大病保險補償。

　　流程 報銷可與基本醫(yī)保一并結算

　　居民大病保險是作為居民基本醫(yī)療保險的補充而設立的，目的在于進一步減輕患者的經(jīng)濟負擔。為方便參保群眾費用報銷，參保人在具備即時結算條件的定點醫(yī)療機構住院(含異地就醫(yī))治療的，出院時與居民基本醫(yī)療保險一并即時結算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構審核后及時撥付定點醫(yī)療機構。

　　參保居民在不能實行即時結算的定點醫(yī)療機構住院(含異地就醫(yī))治療的，需到商業(yè)保險機構在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保居民辦理居民大病保險報銷需要的憑證材料按照居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行，這樣可以避免群眾多跑腿，在費用報銷方面減少一些不必要的麻煩。

　　算賬 治病花30萬，大病保險怎么算

　　對患20類重大疾病的參保人來說，可同時享受按病種補償和按醫(yī)療費用額度補償兩種方式，但每個人年最高補償限額依然為20萬元。以一位濟南居民為例，患大病共花去醫(yī)療費30萬元，假如政策范圍內費用27萬元，按照濟南居民醫(yī)保在三級醫(yī)療機構的報銷比例以及濟南居民醫(yī)保最高19.6萬元的支付限額，可以通過基本醫(yī)保報銷約11萬元，政策范圍內個人自負部分共16萬元。

　　大病保險如何報銷呢？按照規(guī)定，10萬元以下部分，扣除1萬元起付標準后按50%報銷4.5萬元，剩下的6萬元按60%報銷3.6萬元，這樣大病保險合計報銷8.1萬元。如果加上基本醫(yī)保報銷的11萬元，總共報銷19.1萬元，個人實際負擔為10.9萬元。

　　約束 承保保險公司利潤不得超2%

　　居民大病醫(yī)保由商業(yè)保險機構承辦，其中，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司山東省分公司負責淄博、東營、濟寧、威海、萊蕪、臨沂、德州、聊城、濱州9個市的居民大病保險承辦工作，中國人壽保險股份有限公司山東省分公司負責我省其余8個市的承辦工作。

　　承辦大病醫(yī)保的商業(yè)保險機構在利潤方面被有所限制，承辦居民大病保險盈利不超過當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過的部分應返還基本醫(yī)療保險基金，虧損則由商業(yè)保險機構承擔。但如果2015年經(jīng)公開招標原商業(yè)保險機構繼續(xù)承辦大病保險，其虧損超過4%的部分通過調整政策適當解決。

　　數(shù)據(jù) 我省醫(yī)保覆蓋率達97%以上

　　在17日的山東省居民大病保險政策新聞發(fā)布會上，山東省人社廳廳長韓金峰透露，目前，我省17市新農(nóng)合職能、機構、人員、基金、檔案等向人社部門的移交已基本完成，城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險體系初步形成，8月底前將全面完成兩項制度的整合。

　　另外，我省參加職工醫(yī)療保險的人數(shù)已達1813萬，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)民參加農(nóng)村合作醫(yī)療的7500萬人，覆蓋率已達到97%以上。職工、居民政策范圍內住院費用報銷比例分別達到75%和70%以上。