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北京地鐵昌平線列車追尾事故調查報告公布

2024-02-05 22:37 北京日報客戶端閱讀 (52486) 掃描到手機

2023年12月14日18時52分許,北京地鐵昌平線西二旗站至生命科學園站上行區間,兩輛列車發生追尾事故,導致130人骨折,無人員死亡。經北京市公安司法鑒定中心鑒定,3人重傷、70人輕傷。事故造成直接經濟損失約950.8萬元。日前,北京市政府批準地鐵昌平線列車追尾事故調查結案。經調查認定,這是一起造成多人受傷的生產安全責任事故。因雪天導致列車制動距離延長、運營單位雪天應對措施落實不到位、行車調度員處置不當以及列車司機操作不當,造成事故發生。

事故發生后,中央領導同志作出重要指示批示,對事故救援、傷員救治、事故原因調查、軌道交通安全管理、極端天氣應對等工作提出明確要求。應急管理部和北京市委、市政府有關領導到現場指揮調度應急處置。北京市政府成立現場指揮部,統籌推進救援救治、運營安全、信息發布、善后處置等工作。

事故發生后,北京市政府成立事故調查組對該起事故開展調查處理。事故調查組通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬試驗、專家論證等,查清了事故經過、發生原因、人員受傷情況、直接經濟損失和有關單位情況,認定了事故性質,查明了有關責任單位存在的主要問題,提出了處理建議,并提出整改和防范措施建議。

事故調查組查明,發生追尾事故的列車為032車,被沖撞的列車為024車,事故區段為西二旗站至生命科學園站上行區間。事故的直接原因是:當日,北京地區處于暴雪橙色預警期,事發地區正在降雪,市地鐵公司應對準備工作不夠充分,雪天限速、降速等安全措施不夠具體;當值行車調度員在線路堵塞未完全排除的情況下解除032車扣車,且未告知032車司機前方024車區間臨時停車;032車司機以人工駕駛模式行駛過程中,在系統提示減速后未及時采取制動措施;制動措施采取后受降雪影響,行車軌軌面濕滑,輪軌黏著系數降低,032車制動距離延長,導致與前方區間臨時停車的024車發生追尾事故。

事故暴露的主要問題是:運營單位主體責任落實不到位,安全風險辨識和隱患排查治理存在盲區漏洞,未針對降雪天氣制定區別于日常運營的行車間隔、限速降速等具體措施;行業監管部門未有效落實“管行業必須管安全”的要求,組織開展安全隱患大排查大整治工作不深不細,未督促運營單位細化工作舉措并壓實工作責任。

事故調查組按規定將調查中發現的公職人員履職方面存在的問題線索及相關材料移交市紀委市監委。市紀委市監委經過問責調查,對地鐵昌平線運營單位北京市地鐵運營有限公司和行業監管部門北京市交通委員會共計18人追責問責。此外,公安機關已對該起事故相關責任人員立案調查,北京市地鐵運營有限公司按規定對相關人員進行處理。

針對事故中暴露的問題,事故調查組總結了四個方面的主要教訓:安全發展理念樹得不夠牢,運營單位主體責任落實不到位,行業監管質效不夠高,應急處置準備不足。同時,提出五項整改和防范措施建議:強化底線思維,樹牢安全發展理念;完善技防手段,提升本質安全水平;規范運營管理,提升風險防范能力;深化協同配合,做好應急處置準備;嚴格安全監管,督促主體責任落實。