2023年9月7日15時35分許，內蒙古鄂爾多斯市杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司氣化車間發生高壓氣體泄漏事故，造成10人死亡、3人受傷，截至2024年4月，事故造成直接經濟損失3394.14萬元。

日前，內蒙古自治區應急管理廳網站公布了該起事故的調查報告。

經調查認定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態農業開發有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測量裝置引壓短節管嚴重堵塞，設備維護保養不力，作業人員違章指揮違規操作，現場人員大量聚集，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發的重大生產安全責任事故。

事故基本情況

1.事故單位：鄂爾多斯市億鼎生態農業開發有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團西北礦業有限公司共同出資組建，主要產品規模30萬噸/年合成氨和52萬噸/年尿素。

2.上級公司：億利潔能股份有限公司。億利潔能股份有限公司內部成立庫布其工業事業部，對億鼎公司等4家企業的安全、生產、經營情況進行統一調度和管理，事業部的人員由4家企業部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團有限公司控股的下屬子公司。

3.檢修維護單位：內蒙古庫布其新能源裝備制造工程有限公司。

4.特種設備檢測單位：中國特種設備檢測研究院。

事故發生經過

2023年8月17日，億鼎生態農業開發有限公司編制了整體停車方案和設備檢修的單項方案并向杭錦旗應急管理局報告，計劃大檢修時間是8月20日至9月16日，對空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進行全面檢修。8月24日按計劃系統停車進行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。

9月7日0時36分

氣化B爐點火啟動，凌晨4時23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9時22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時許

工段長齊仁塘發現遠傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒有正常升起壓力。楊亮安排其對放空閥進行開關操作，用以確認粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關閉放空閥，遠傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會迅速下降，如此反復開關三次，12時12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發生時刻，放空閥一直保持在開啟狀態，壓力顯示0MPa。在此期間，現場人員李龍多次用手觸摸放空管確認溫度為常溫。楊亮安排多人對調節閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復進行開關操作、狀態確認，尋找故障點。

12時左右

楊亮錯誤判斷事故閥故障，產生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長劉剛、事業部副總經理周煜報告情況后，周煜決定安排停車檢修。12時33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統停車。13時31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮氣吹掃3遍，14時10分，壓力值顯示0MPa。

14時30分

裝備制造公司總經理李鵬組織維修工任偉等人對事故閥進行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對事故閥蓋進行拆卸，螺栓拆卸一半時，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時工到達現場安裝龍門架、掛倒鏈，繼續拆卸剩余螺栓。違反《設備管線打開作業指南》有關要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無法取下，在此過程中劉剛到達現場，此時平臺共10人。

14時45分

楊亮到達現場，僅靠氣化洗滌塔出口壓力（17PT2013）DCS指示、就地壓力表（17PG2002）讀數和遠傳壓力變送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判斷系統內無氣體壓力。觀察現場情況后，讓任偉去取撬棍來撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過程中，合成工藝工程師馮培運自行到達現場，此時平臺共12人。

15時10分至33分

安全員柴福、調度長王加奇、工程師張飛、機動部副經理魏劍、副總經理周煜、法定代表人康杰先后到達現場，此時平臺共18人。

15時34分

在其他區域工作的氣化車間四班班長胡偉偉和現場巡查員白永飛在對講機中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測儀，隨后到達現場將檢測儀遞給楊亮，此時平臺共20人。

15時35分

楊亮手扶事故閥蓋，指揮現場人員操作液壓擴張器4-5次后，高壓氣體噴出，現場正對閥門作業人員受到氣體沖擊，與北側護欄撞擊后墜亡，沖擊波同時造成事故閥門側面人員受傷。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計重556kg）向北高速拋出，第一落點水平距離89.4m，第二落點水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長度7.6m，高度1.1m。事故閥電動執行機構、手輪傳動機構、龍門架散落于平臺正北方向地面。閥門北側管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側（南側）未受事故破壞。

事故發生后現場圖

直接原因

事故管道遠傳壓力變送器位置違規變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠傳壓力變送器引壓短節管嚴重堵塞，就地壓力表和遠傳壓力變送器顯示失真，作業人員誤判，在主管道內介質壓力較高的情況下進行拆卸閥蓋操作，導致管道內高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現場作業人員大量聚集，導致傷亡后果擴大，造成重大人員傷亡。

對有關責任人員的處理建議

（一）因死亡免于追究責任人員（6人）

1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長，億鼎公司化肥分廠大檢修項目負責人。

2.李鵬，裝備制造公司總經理，公司安全生產第一責任人。

3.柴福，億鼎公司安全員，負責氣化和凈化裝置安全管理工作。

4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長，負責氣化、凈化安全管理。

5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經理，億利潔能公司事業部安全副總經理，同時履行億鼎公司安全總監職責，是公司安全生產第一責任人。

6.周煜，億利潔能公司事業部副總經理、億鼎公司副總經理，分管化肥分廠。

（二）司法機關已采取強制措施的人員（7人）

1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負責公司安全生產管理工作。

2.張海龍，裝備制造公司生產部（保運）副經理、檢修分廠廠長，負責協調億鼎公司檢維修。

3.郝來疆，裝備制造公司安全總監。

4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長、特種設備安全總監。

5.王波，億利潔能公司事業部和億鼎公司安全管理部副經理。

6.賈讓平，億利潔能公司事業部副總經理，億鼎公司掛名安全總監（實際由康杰履行職責）。

7.高智軍，億利潔能公司事業部總經理，負責事業部全面工作。

此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國特檢院鄂爾多斯片區負責人、項目負責人，億利潔能公司安全總監、總經理、董事長等15人被建議給予行政處罰。