半島全媒體記者 王春燕

9月30日，市政府新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)情況并答記者問。

貫徹落實(shí)職工門診共濟(jì)改革，概括為提標(biāo)、擴(kuò)圍、傾斜、放開

職工門診共濟(jì)改革是一項(xiàng)全國性改革，我市按照全省統(tǒng)一步調(diào)貫徹落實(shí)。改革目的是增強(qiáng)職工門診共濟(jì)保障功能，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。此項(xiàng)改革分2023年、2024年兩年到位。

可以概括為提標(biāo)、擴(kuò)圍、傾斜、放開。

提高報(bào)銷比例。2024年，在職職工發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在基層（含一級(jí)）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年分別提高了5~10個(gè)百分點(diǎn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例比改革前的2022年提高了20個(gè)百分點(diǎn)。

提高報(bào)銷限額。2024年，在職職工門診醫(yī)療費(fèi)年度最高報(bào)銷限額從2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。這里給大家說明一下，最高報(bào)銷限額6000元，是指職工參保人一旦生病看門診時(shí)，經(jīng)醫(yī)生合理診療、合理用藥，對(duì)醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，按規(guī)定每人每年最高可以報(bào)銷6000元，是職工普通門診醫(yī)保報(bào)銷的最高線。

擴(kuò)大報(bào)銷范圍。從2023年開始，我市普通門診報(bào)銷已經(jīng)全面實(shí)行與住院同樣的醫(yī)保“三個(gè)目錄”。今年起，國家醫(yī)保藥品目錄再擴(kuò)大，新增了126種藥品，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到3088種。符合規(guī)定的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、診療服務(wù)項(xiàng)目均可按規(guī)定納入門診報(bào)銷，比如以前只有住院才能報(bào)銷的CT檢查、腸胃鏡檢查等，現(xiàn)在都可以在門診報(bào)銷了。

向退休人員適當(dāng)傾斜。考慮到退休人員醫(yī)療需求較高，為了更好保障退休人員門診就醫(yī)所需，本次改革，對(duì)退休人員有兩方面傾斜：

報(bào)銷比例比在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)，退休人員在基層（含一級(jí)）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別達(dá)到85%、75%、65%。

報(bào)銷限額比在職職工再增加1000元，年度最高支付限額達(dá)到7000元。省里文件規(guī)定的報(bào)銷限額是在職職工不低于4500元、退休人員不低于5500元，我市在職和退休報(bào)銷限額均比省標(biāo)準(zhǔn)提高了1500元，在省內(nèi)屬于比較高的。另外，參保職工達(dá)到退休年齡并且滿足醫(yī)保最低交費(fèi)年限后，單位和個(gè)人不需再繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這項(xiàng)政策仍然不變。

放開門診統(tǒng)籌定點(diǎn)簽約。自今年2月1日起，全面取消職工普通門診定點(diǎn)簽約的規(guī)定，實(shí)行職工門診自由就醫(yī)，參保職工在所有開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均可按規(guī)定報(bào)銷，參保人就醫(yī)更便捷。對(duì)于異地長期居住的參保職工，可享受與本地同樣的普通門診報(bào)銷待遇。

截至8月底，參保職工報(bào)銷門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)16.3億元

今年以來，截至8月底，已為262.4萬人、1606萬人次參保職工報(bào)銷門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)16.3億元。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，職工門診統(tǒng)籌政策的實(shí)施有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

結(jié)算人數(shù)覆蓋面廣，職工門統(tǒng)報(bào)銷待遇充分釋放。截至今年8月底，我市參保職工人數(shù)為450.7萬人。1-8月參保職工普通門診就醫(yī)結(jié)算人數(shù)為262.4萬人，占職工參保人數(shù)的58%，也就是說有超過半數(shù)的參保職工已經(jīng)享受到醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，比去年同期增長55.06%。

結(jié)算人次和結(jié)算費(fèi)用 “雙增長”，政策“含金量”大大提高。今年1-8月我市參保職工普通門診結(jié)算人次為1606萬人次，比去年同期增長100.9%；參保職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷16.3億元，比去年同期增長125.4%，已經(jīng)超過了去年全年11.3億元的醫(yī)保門統(tǒng)報(bào)銷總額。醫(yī)保真金白銀釋放改革紅利，職工普通門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)明顯減輕、改革獲得感明顯增強(qiáng)。

傾斜政策成效明顯，退休人員受益較大。截至今年8月底，我市參保退休人員113.6 萬人，占參保職工總數(shù)的25.2%；退休人員門統(tǒng)結(jié)算人數(shù)86.9萬人，占退休人員總數(shù)的77.2%、比去年同期增長24.2%；門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷7.39億元，占參保職工門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷總額的45.3%。從以上數(shù)據(jù)可以看出，今年1-8月，我市有超過77%的退休人員已經(jīng)享受了門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇；占參保職工人數(shù)25%的退休群體，門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用占職工門統(tǒng)醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用的比例接近50%。職工門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，通過統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整、權(quán)益置換，我市參保職工特別是退休人員醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障能力顯著提高。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門檻低、報(bào)銷比例高，仍是普通門診就醫(yī)主體。雖然，我市從今年2月1日起放開了職工普通門診只能定點(diǎn)簽約1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，參保職工可以按需到基層（含一級(jí)）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行門診自由就醫(yī)，但由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付線為0，報(bào)銷比例分別比二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高出10-20個(gè)百分點(diǎn)，加之具有就近、方便的特點(diǎn)，從1-8月數(shù)據(jù)來看，參保職工在基層（含一級(jí)）、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算人次占比分別為73.1%、4.1%、22.8%；統(tǒng)籌基金結(jié)算額占比分別為61%、5.2%、33.8% 。由此可以看出，職工普通門診就醫(yī)主要還是選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這也要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)順應(yīng)改革新形勢(shì)，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)質(zhì)量和水平，更好的把參保人留在基層就診，在給參保人提供高質(zhì)量便利服務(wù)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)自身良性、可持續(xù)發(fā)展。

產(chǎn)前檢查定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的700元提高至1600元

全面提高參保職工生育保險(xiǎn)待遇。2021年12月27日，市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》，自2022年1月1日起，全面提高我市參保職工生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。主要包括四個(gè)方面：

大幅提高產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷額度。產(chǎn)前檢查定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的700元提高至1600元。同時(shí)，減化優(yōu)化報(bào)銷流程，在分娩出院時(shí)由醫(yī)保基金直接給予定額報(bào)銷，不再需要提供各項(xiàng)票據(jù)，最大程度方便參保群眾。

全面提高分娩費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)參保女職工而言，凡是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍的分娩醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人無需負(fù)擔(dān)任何費(fèi)用。通俗的說，就是參保女職工在醫(yī)院生孩子，發(fā)生的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，女職工個(gè)人不需要花錢，全部由醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)保部門采取定額包干結(jié)算方式，對(duì)順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)院級(jí)別確定定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院由2000元提高至2800元、二級(jí)醫(yī)院由3300元提高至4600元，三級(jí)醫(yī)院由4200元提高至5900元，平均增幅超過了40%。在定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，實(shí)行結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的原則，目的是為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，避免過度醫(yī)療。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將定額包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)作為女職工分娩醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷限額。

提高生育并發(fā)癥報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)并擴(kuò)增相關(guān)病種。對(duì)住院保胎及并發(fā)癥、分娩相關(guān)病種、計(jì)劃生育手術(shù)和流引產(chǎn)發(fā)生的統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)，對(duì)參保職工個(gè)人實(shí)行限額結(jié)算方式，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在原來基礎(chǔ)上作了不同程度的調(diào)整提高。限額結(jié)算就是統(tǒng)籌范圍內(nèi)低于限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過限額標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。另外，將試管嬰兒減胎治療納入了生育病種保障范圍，給部分高齡產(chǎn)婦或不孕不育家庭多了一份生育保障。

第一時(shí)間落實(shí)三孩相關(guān)生育政策。2021年7月，黨中央、國務(wù)院作出《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展的決定》，2022年9月，省委省政府出臺(tái)《優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展實(shí)施方案》（魯發(fā)〔2022〕14號(hào)），提出實(shí)施三孩生育政策及配套措施。我市第一時(shí)間進(jìn)行研究部署，出臺(tái)《青島市關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展實(shí)施方案》（青發(fā)〔2023〕11號(hào)），將符合條件的參保女職工生育三孩的費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍，按規(guī)定及時(shí)、足額給付生育醫(yī)療費(fèi)和生育津貼，為新生育政策落地落實(shí)提供更多醫(yī)保支持。

大幅提高參保居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。按照《青島市關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展實(shí)施方案》有關(guān)規(guī)定，自2024年起，對(duì)參保居民住院分娩醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在原有每人每年1000元的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整提高，不區(qū)分孩次，參保居民無論生育一孩、二孩還是三孩，住院分娩醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一提高至3000元，一孩、二孩的醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)比省1500元的標(biāo)準(zhǔn)提高了一倍。按此標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)每年可降低居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)2550萬元。

總的來看，目前我市所有育齡婦女，不管是參加職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，其生育醫(yī)療費(fèi)用均有相應(yīng)政策安排予以保障。截至8月底，我市參保職工生育總?cè)藬?shù)3.84萬人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出10億元，與去年同期基本持平。我市參保居民生育總?cè)藬?shù)4906人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出1446萬元，比去年同期增長189.2%。通過提高職工生育保險(xiǎn)待遇和居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕了參保職工、居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，為降低生育成本提供了醫(yī)保政策支持。

醫(yī)療救助最高達(dá)17萬元以上，救助標(biāo)準(zhǔn)全省最高

應(yīng)保盡保，做好困難人員參保資助。我市困難群眾根據(jù)民政部門、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定，明確為6個(gè)類別8種情形：包括特困人員（含社會(huì)散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童）、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象、因病致貧重病患者。根據(jù)困難程度，對(duì)救助對(duì)象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予分類資助，其中，特困人員（含社會(huì)散居孤兒、重點(diǎn)困境兒童）、低保對(duì)象、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助；返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象給予50%資助。做到政府資助困難人員一人不落，實(shí)現(xiàn)參保率100%，確保困難群體醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)保盡保。

按照先保險(xiǎn)后救助原則，分層分類做好困難人員保障。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”作用，按照先保險(xiǎn)后救助原則，梯次減輕困難人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在大病保險(xiǎn)方面，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口三類困難人員予以政策傾斜，職工和居民大病保險(xiǎn)起付線減半，分別由1.5萬元和1.8萬元降低至7500元和9000元；報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，分別由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保險(xiǎn)報(bào)銷限額。在醫(yī)療救助方面，對(duì)困難人員發(fā)生的住院、門診慢特病、普通門診、長期護(hù)理等醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，符合醫(yī)保支付范圍的，根據(jù)困難程度不同，分類分層予以救助。目前，我市醫(yī)療救助最高達(dá)17萬元以上，救助標(biāo)準(zhǔn)全省最高。

對(duì)因病致貧重病患者實(shí)施追溯救助，減輕因病致貧重病患者醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。2023年起，根據(jù)省統(tǒng)一認(rèn)定辦法，對(duì)因病致貧重病患者依申請(qǐng)實(shí)施醫(yī)療救助。對(duì)經(jīng)認(rèn)定符合因病致貧重病患者醫(yī)療救助待遇條件的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過1.3萬元以上的部分，按80%比例給予救助，年度限額為15萬元。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可由原來的追溯至自申請(qǐng)之月前6個(gè)月，延長至12個(gè)月，一次身份認(rèn)定享受一個(gè)醫(yī)療年度救助待遇和救助限額，一個(gè)年度內(nèi)不得重復(fù)申請(qǐng)。

建立健全防止因病返貧致貧長效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和常態(tài)化幫扶。每月將新增居民醫(yī)保當(dāng)年度住院及門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)超過2萬元的人口信息，及時(shí)反饋至鄉(xiāng)村振興部門；每月將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中低保對(duì)象、特困人員年度內(nèi)個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)累計(jì)超過5000元（含）的，低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測(cè)幫扶對(duì)象年度內(nèi)個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)累計(jì)超過全省上年度居民人均可支配收入50%的，以及普通參保人員年度內(nèi)個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)超過全省上年度居民人均可支配收入150%的相關(guān)結(jié)算信息，推送至青島市一體化大數(shù)據(jù)平臺(tái)，由民政部門和鄉(xiāng)村振興部門分別獲取使用。通過對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警和信息共享，逐步從“人找政策”向“政策找人”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和常態(tài)化幫扶。

近年來，我市醫(yī)療救助政策體系逐步完善，經(jīng)辦流程逐步優(yōu)化，城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著降低，醫(yī)療救助發(fā)揮了重要的托底保障作用，極大鞏固了醫(yī)保扶貧脫貧攻堅(jiān)成果，我市困難人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)率在4%左右。

2020年~2023年，我市享受居民醫(yī)保參保補(bǔ)助的困難人員累計(jì)達(dá)40.8萬人，補(bǔ)助資金1.78億元；困難人員醫(yī)療救助累計(jì)30.1萬人，救助支出8.95億元。今年截至8月底，已有8.7萬困難人員享受參保補(bǔ)助，補(bǔ)助資金3840萬元；困難人員醫(yī)療救助6.84萬人，救助支出1.37億元。2023年新政策實(shí)施至今，已累計(jì)救助因病致貧重病患者56人，救助資金128.2萬元。