半島全媒體記者 王春燕

9月30日，市政府新聞辦召開新聞發布會，介紹青島市基本醫療保險政策有關情況并答記者問。

貫徹落實職工門診共濟改革，概括為提標、擴圍、傾斜、放開

職工門診共濟改革是一項全國性改革，我市按照全省統一步調貫徹落實。改革目的是增強職工門診共濟保障功能，進一步健全互助共濟、責任共擔的門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保職工門診醫療費負擔，實現制度更加公平更可持續。此項改革分2023年、2024年兩年到位。

可以概括為提標、擴圍、傾斜、放開。

提高報銷比例。2024年，在職職工發生的符合規定的普通門診醫療費，在基層（含一級）、二級、三級醫療機構報銷比例分別提高到80%、70%、60%，比2023年分別提高了5~10個百分點。基層醫療機構的報銷比例比改革前的2022年提高了20個百分點。

提高報銷限額。2024年，在職職工門診醫療費年度最高報銷限額從2023年的1700元提高至6000元，比改革前2022年的1120元增加了4880元。這里給大家說明一下，最高報銷限額6000元，是指職工參保人一旦生病看門診時，經醫生合理診療、合理用藥，對醫保目錄范圍內的費用，按規定每人每年最高可以報銷6000元，是職工普通門診醫保報銷的最高線。

擴大報銷范圍。從2023年開始，我市普通門診報銷已經全面實行與住院同樣的醫保“三個目錄”。今年起，國家醫保藥品目錄再擴大，新增了126種藥品，目錄內藥品總數達到3088種。符合規定的檢查檢驗項目、診療服務項目均可按規定納入門診報銷，比如以前只有住院才能報銷的CT檢查、腸胃鏡檢查等，現在都可以在門診報銷了。

向退休人員適當傾斜。考慮到退休人員醫療需求較高，為了更好保障退休人員門診就醫所需，本次改革，對退休人員有兩方面傾斜：

報銷比例比在職職工提高5個百分點，退休人員在基層（含一級）、二級、三級醫療機構的報銷比例分別達到85%、75%、65%。

報銷限額比在職職工再增加1000元，年度最高支付限額達到7000元。省里文件規定的報銷限額是在職職工不低于4500元、退休人員不低于5500元，我市在職和退休報銷限額均比省標準提高了1500元，在省內屬于比較高的。另外，參保職工達到退休年齡并且滿足醫保最低交費年限后，單位和個人不需再繳納職工醫療保險費，這項政策仍然不變。

放開門診統籌定點簽約。自今年2月1日起，全面取消職工普通門診定點簽約的規定，實行職工門診自由就醫，參保職工在所有開展普通門診統籌業務的定點醫療機構就醫均可按規定報銷，參保人就醫更便捷。對于異地長期居住的參保職工，可享受與本地同樣的普通門診報銷待遇。

截至8月底，參保職工報銷門診統籌醫療費16.3億元

今年以來，截至8月底，已為262.4萬人、1606萬人次參保職工報銷門診統籌醫療費16.3億元。從統計數據看，職工門診統籌政策的實施有以下幾個特點：

結算人數覆蓋面廣，職工門統報銷待遇充分釋放。截至今年8月底，我市參保職工人數為450.7萬人。1-8月參保職工普通門診就醫結算人數為262.4萬人，占職工參保人數的58%，也就是說有超過半數的參保職工已經享受到醫保門診統籌報銷待遇，比去年同期增長55.06%。

結算人次和結算費用 “雙增長”，政策“含金量”大大提高。今年1-8月我市參保職工普通門診結算人次為1606萬人次，比去年同期增長100.9%；參保職工門診統籌醫療費報銷16.3億元，比去年同期增長125.4%，已經超過了去年全年11.3億元的醫保門統報銷總額。醫保真金白銀釋放改革紅利，職工普通門診醫療費負擔明顯減輕、改革獲得感明顯增強。

傾斜政策成效明顯，退休人員受益較大。截至今年8月底，我市參保退休人員113.6 萬人，占參保職工總數的25.2%；退休人員門統結算人數86.9萬人，占退休人員總數的77.2%、比去年同期增長24.2%；門診統籌醫療費報銷7.39億元，占參保職工門統醫保報銷總額的45.3%。從以上數據可以看出，今年1-8月，我市有超過77%的退休人員已經享受了門診統籌報銷待遇；占參保職工人數25%的退休群體，門統醫保報銷費用占職工門統醫保報銷總費用的比例接近50%。職工門診共濟保障機制改革，通過統籌基金與個人賬戶結構調整、權益置換，我市參保職工特別是退休人員醫保門診統籌保障能力顯著提高。

基層醫療機構門檻低、報銷比例高，仍是普通門診就醫主體。雖然，我市從今年2月1日起放開了職工普通門診只能定點簽約1家醫療機構的規定，參保職工可以按需到基層（含一級）、二級、三級醫療機構實行門診自由就醫，但由于基層醫療機構普通門診起付線為0，報銷比例分別比二、三級醫療機構高出10-20個百分點，加之具有就近、方便的特點，從1-8月數據來看，參保職工在基層（含一級）、二級、三級醫療機構結算人次占比分別為73.1%、4.1%、22.8%；統籌基金結算額占比分別為61%、5.2%、33.8% 。由此可以看出，職工普通門診就醫主要還是選擇在基層醫療機構。這也要求基層醫療機構要主動順應改革新形勢，進一步增強服務意識、提高服務質量和水平，更好的把參保人留在基層就診，在給參保人提供高質量便利服務的同時，實現機構自身良性、可持續發展。

產前檢查定額補助標準由原來的700元提高至1600元

全面提高參保職工生育保險待遇。2021年12月27日，市醫保局、市財政局聯合印發《關于調整生育醫療費結算標準有關問題的通知》，自2022年1月1日起，全面提高我市參保職工生育醫療費報銷待遇。主要包括四個方面：

大幅提高產前檢查醫療費醫保報銷額度。產前檢查定額補助標準由原來的700元提高至1600元。同時，減化優化報銷流程，在分娩出院時由醫保基金直接給予定額報銷，不再需要提供各項票據，最大程度方便參保群眾。

全面提高分娩費用結算標準。對參保女職工而言，凡是在定點醫療機構發生的符合生育保險統籌支付范圍的分娩醫療費，個人無需負擔任何費用。通俗的說，就是參保女職工在醫院生孩子，發生的醫保目錄范圍內的費用，女職工個人不需要花錢，全部由醫保報銷。對定點醫療機構而言，醫保部門采取定額包干結算方式，對順產、難產、剖宮產分娩醫療費按醫院級別確定定額結算標準：一級醫院由2000元提高至2800元、二級醫院由3300元提高至4600元，三級醫院由4200元提高至5900元，平均增幅超過了40%。在定額包干結算標準內，實行結余留用、超支不補的原則，目的是為了進一步規范醫療機構診療行為，避免過度醫療。同時強調，定點醫療機構不得將定額包干結算標準作為女職工分娩醫療費的報銷限額。

提高生育并發癥報銷標準并擴增相關病種。對住院保胎及并發癥、分娩相關病種、計劃生育手術和流引產發生的統籌范圍內醫療費，對參保職工個人實行限額結算方式，結算標準在原來基礎上作了不同程度的調整提高。限額結算就是統籌范圍內低于限額標準的據實結算，超過限額標準部分由個人負擔。另外，將試管嬰兒減胎治療納入了生育病種保障范圍，給部分高齡產婦或不孕不育家庭多了一份生育保障。

第一時間落實三孩相關生育政策。2021年7月，黨中央、國務院作出《關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》，2022年9月，省委省政府出臺《優化生育政策促進人口長期均衡發展實施方案》（魯發〔2022〕14號），提出實施三孩生育政策及配套措施。我市第一時間進行研究部署，出臺《青島市關于優化生育政策促進人口長期均衡發展實施方案》（青發〔2023〕11號），將符合條件的參保女職工生育三孩的費用納入生育保險待遇支付范圍，按規定及時、足額給付生育醫療費和生育津貼，為新生育政策落地落實提供更多醫保支持。

大幅提高參保居民住院分娩醫療費補助標準。按照《青島市關于優化生育政策促進人口長期均衡發展實施方案》有關規定，自2024年起，對參保居民住院分娩醫保補助標準在原有每人每年1000元的基礎上進行調整提高，不區分孩次，參保居民無論生育一孩、二孩還是三孩，住院分娩醫療補助標準統一提高至3000元，一孩、二孩的醫保補助標準比省1500元的標準提高了一倍。按此標準，預計每年可降低居民住院分娩醫療費用負擔2550萬元。

總的來看，目前我市所有育齡婦女，不管是參加職工醫保還是居民醫保，其生育醫療費用均有相應政策安排予以保障。截至8月底，我市參保職工生育總人數3.84萬人，醫保統籌基金支出10億元，與去年同期基本持平。我市參保居民生育總人數4906人，醫保統籌基金支出1446萬元，比去年同期增長189.2%。通過提高職工生育保險待遇和居民住院分娩醫療費補助標準，切實減輕了參保職工、居民生育醫療費用負擔，為降低生育成本提供了醫保政策支持。

醫療救助最高達17萬元以上，救助標準全省最高

應保盡保，做好困難人員參保資助。我市困難群眾根據民政部門、鄉村振興部門認定，明確為6個類別8種情形：包括特困人員（含社會散居孤兒、重點困境兒童）、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象、因病致貧重病患者。根據困難程度，對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予分類資助，其中，特困人員（含社會散居孤兒、重點困境兒童）、低保對象、事實無人撫養兒童給予全額資助；返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象給予50%資助。做到政府資助困難人員一人不落，實現參保率100%，確保困難群體醫療保險應保盡保。

按照先保險后救助原則，分層分類做好困難人員保障。充分發揮基本醫保、大病保險、醫療救助“三重保障”作用，按照先保險后救助原則，梯次減輕困難人員就醫負擔。在大病保險方面，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口三類困難人員予以政策傾斜，職工和居民大病保險起付線減半，分別由1.5萬元和1.8萬元降低至7500元和9000元；報銷比例提高5個百分點，分別由75%和65%提高至80%和70%；取消大病保險報銷限額。在醫療救助方面，對困難人員發生的住院、門診慢特病、普通門診、長期護理等醫保報銷后個人負擔費用，符合醫保支付范圍的，根據困難程度不同，分類分層予以救助。目前，我市醫療救助最高達17萬元以上，救助標準全省最高。

對因病致貧重病患者實施追溯救助，減輕因病致貧重病患者醫藥費負擔。2023年起，根據省統一認定辦法，對因病致貧重病患者依申請實施醫療救助。對經認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的，經基本醫保、大病保險報銷后，政策范圍內個人負擔超過1.3萬元以上的部分，按80%比例給予救助，年度限額為15萬元。個人負擔費用可由原來的追溯至自申請之月前6個月，延長至12個月，一次身份認定享受一個醫療年度救助待遇和救助限額，一個年度內不得重復申請。

建立健全防止因病返貧致貧長效機制，實現精準動態監測和常態化幫扶。每月將新增居民醫保當年度住院及門診慢特病醫療費用個人負擔部分累計超過2萬元的人口信息，及時反饋至鄉村振興部門；每月將醫保結算系統中低保對象、特困人員年度內個人實際負擔累計超過5000元（含）的，低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象年度內個人實際負擔累計超過全省上年度居民人均可支配收入50%的，以及普通參保人員年度內個人實際負擔超過全省上年度居民人均可支配收入150%的相關結算信息，推送至青島市一體化大數據平臺，由民政部門和鄉村振興部門分別獲取使用。通過對高額醫療費用負擔患者監測預警和信息共享，逐步從“人找政策”向“政策找人”轉變，實現精準動態監測和常態化幫扶。

近年來，我市醫療救助政策體系逐步完善，經辦流程逐步優化，城鄉困難居民醫療費用負擔顯著降低，醫療救助發揮了重要的托底保障作用，極大鞏固了醫保扶貧脫貧攻堅成果，我市困難人員醫療費用個人實際負擔率在4%左右。

2020年~2023年，我市享受居民醫保參保補助的困難人員累計達40.8萬人，補助資金1.78億元；困難人員醫療救助累計30.1萬人，救助支出8.95億元。今年截至8月底，已有8.7萬困難人員享受參保補助，補助資金3840萬元；困難人員醫療救助6.84萬人，救助支出1.37億元。2023年新政策實施至今，已累計救助因病致貧重病患者56人，救助資金128.2萬元。